Попълва се на машина и се подписва преди пътуване. Прилага се към оригиналните тахографски листове, когато тяхното запазване е задължително
Част, попълвана от предприятието
(1) Име на предприятието: АСПИД ООД
(2) Адрес, пощенски код, град, държава: гр. Плевен, бул. Русе №117, България
(3) Телефонен номер: 064 / 800-751
(4) Номер на факс: 064 / 800-751
(5) Адрес за електронна поща: sales@aspid.bg
Долуподписаният/долуподписаната:
(6) Фамилно и собствено име: СИМЕОНОВА ДАНИЕЛА
(7) Длъжност в предприятието: УПРАВИТЕЛ
декларирам, че водачът:
(8) Фамилно и собствено име: Йордан Русанов Маринов
(9) Дата на раждане: 05.01.1970
(10) № свидетелство / лична карта / паспорт: DA0243676
(11) започнал/а работа в предприятието на: 12.10.2010
за периода:
(12) от (час/ден/месец/година): 14:00; 09/03/2026
(13) до (час/ден/месец/година): 10:20; 10/03/2026
(14) е бил/а в отпуск по болест***
(15) е бил/а в годишен отпуск***
(16) е бил/а в отпуск или почивка***
(17) е управлявал/а превозно средство, попадащо извън обхвата на Регламент (ЕО) № 561/2006 или AETR***
(18) ✓ е извършвал/а друга работа, а не управление на превозно средство***
(19) е бил/а на разположение***
(20) Място: АСПИД ООД Дата: 09.03.2026
Подпис:
(21) Аз, водачът на превозно средство, потвърждавам, че по време на гореспоменатия период не съм управлявал/а превозно средство, попадащо в обхвата на Регламент (ЕО) № 561/2006 или на AETR.
1 Този формуляр е на разположение в електронна версия и версия за печат на следния адрес: http://ec.europa.eu
2 Европейско споразумение за работата на екипажите на превозните средства, извършващи международни автомобилни превози.
*** Да се отбележи само една клетка.